Хранителни разстройства при деца с церебрална парализа

Статията обсъжда нарушения на хранителния статус при деца с церебрална парализа (CP). Обсъждат се значението на затлъстяването, недохранването, недохранването и рисковите фактори за тяхното развитие. Състоянието на микроелементи при церебрална парализа се разглежда отделно..

Разглеждат се аномалии в хранителния статус на деца с церебрална парализа (CP). Обсъждат се значението на затлъстяването, хипотрофията, недохранването и рисковите фактори за развитието му. Състоянието на микроелементи при пациенти с ХП е специално разгледано.

Проблеми с храненето и нарушена асимилация на хранителни вещества при детска церебрална парализа (церебрална парализа) са докладвани многократно през последните 50 години от изследователи от различни страни. Добре известно е, че проблемите с приема и употребата на храна могат да бъдат придружени от нарушен хранителен статус [1, 2]. Ориентацията на последните може да бъде диаметрално противоположна, тоест пациентите с церебрална парализа имат както недохранване, така и затлъстяване..

Както посочват К. Л. Бел и П. С. Дейвис (2003), при деца с церебрална парализа промените в телесния състав са по-чести, те се оказват по-ниски и имат телесно тегло по-малко от здравите си връстници [3]. Изразените нарушения на хранителния статус (недохранване) при липса на подходяща адекватна корекция могат да причинят нарушения на имунната и ендокринната системи, да доведат до нервно-мускулна дисфункция и нарушена когнитивна дейност [3].

Затлъстяване с церебрална парализа

При някои деца с церебрална парализа, при липса на изразени орално-двигателни проблеми, например със спастична тетрапареза, може да се отбележи прекомерно наддаване на тегло. Това се дължи на факта, че ограничено количество физическа активност във връзка с намален показател за обезмаслена телесна маса (FFM) спомага за намаляване на енергийната консумация на организма..

Спастичните видове церебрална парализа имат ниски нива на физическа активност и разход на енергия. В тази връзка, E. Denhoff и S. A. Feldman (1981) посочват, че такива пациенти се нуждаят само от около 1200 kcal / ден [2]. Според техните препоръки енергийните нужди се определят най-добре въз основа на мерните единици за височината на пациента (kcal / cm). Децата с тежки лезии на централната нервна система (ЦНС) (в клиника) ще се нуждаят от 11,1 kcal / cm (т.е. 75% от обичайната нужда за нормално развитие).

L. G. Bandini et al. (1991) подчертават, че при спастичната тетрапареза дневните енергийни разходи и нуждата на пациента от калории в храната са по-ниски и не по-високи от нормата, както се смяташе преди [4].

Освен това е известно, че децата с церебрална парализа, когато достигнат училищна възраст, често отдават предпочитание на висококалорични храни. При церебрална парализа излишният прием на храна и затлъстяването са по-малко значими от хранителните дефицити. Независимо от това, трудовете на P. Khattraa и M. Seearb (2007), B. M. Rogozinski et al. Са посветени на проблема със затлъстяването при церебрална парализа. (2007) J. H. Rimmer et al. (2010, 2011), D. G. Kwon et al. (2011), E. S. Park et al. (2011) и M. D. Peterson et al. (2013 г.) [5-11].

Хипотрофия и недохранване при церебрална парализа

Причините за недохранване и недохранване при церебрална парализа са доста многобройни. По този начин недохранването при деца с церебрална парализа може да бъде резултат от следните причини и фактори:

1) затруднения в храненето в резултат на нарушения на дъвченето и преглъщането (дискоординиране на мускулите на устните, езика, небцето и фаринкса);
2) забавено развитие в резултат на увреждане на мозъчните центрове, които осигуряват хранене и растеж (хипоталамусни центрове);
3) зъбен кариес / хипоплазия на емайла и други зъбни проблеми;
4) несъответствие между хранителните навици и индивидуалното производство на енергия (консумация);
5) дефицит на минерали, причинен от хроничен прием на антиконвулсанти или липса на активни движения [1, 2].

Смята се, че много деца с умерена / тежка церебрална парализа са податливи на хранителни дефицити, тъй като консумират прекомерно количество мляко и млечни продукти, което се случва заедно с недостатъчното включване на месо, плодове и зеленчуци в диетата им..

J. W. Hung и сътр. (2003) посочват следните рискови фактори за намален хранителен статус при деца със спастични форми на церебрална парализа: загуба на храна по време на яденето й (р = 0,026), наличие на повече от един проблем с храненето (р = 0,044), разнообразие на консистенцията на храната (р

В. М. Студеникин 1, доктор на медицинските науки, професор, академик на RAE
А. А. Букш

FGAU SCCH MH RF, Москва

Парализа

Общо описание на заболяването

Това е загуба на мускулна функция в част от тялото. Тя може да бъде временна или постоянна..

Мускулите са специален вид тъкан, която позволява на тялото да се движи. Те се контролират от нервната система, която обработва съобщения от всички части на тялото. Понякога нервните клетки или невроните, които контролират мускулите, са засегнати или ранени. Когато това се случи, човекът губи способността да движи самостоятелно мускулите, което означава, че е парализиран [2].

Причините, които провокират появата на парализа

1. 1 Физически наранявания - като спорт или автомобилни инциденти.
2. 2 Отравяне, инфекция, запушване на кръвоносни съдове и различни тумори.
3. 3 Дефекти в развиващия се мозък на плода или травма на мозъка по време на раждане могат да доведат до паралитично състояние на бебето, известно като церебрална парализа.
4. 4 Фактори на околната среда като токсини, радиация или отрови.
5. 5 Инфекциозни или автоимунни заболявания като ХИВ, лаймска болест, синдром на Guillain-Barré.
6. 6 Парализата е едно от най-често срещаните нарушения в резултат на инсулт. 9 от 10 оцелели след инсулт имат някаква степен на парализа веднага след инсулта [3].

Честите причини за парализа са:

• множествена склероза (17%);
• церебрална парализа (7%);
• синдром след полиомиелит (5%);
• травматично нараняване на главата (4%);
• неврофиброматоза (4%);
• вродени дефекти (2%) [1].

В редки случаи няма физическа причина за парализата. Психолозите наричат ​​това нарушение на преобразуването на състоянието, тоест човекът превръща своята психологическа тревожност във физически симптоми на парализа, но нервните и мускулните функции остават непроменени..

Симптоми на парализа

Най-важният симптом на парализата е тежка слабост или пълна липса на мускулна сила в засегнатата област, като пръсти, ръце и крайници. В тази връзка се добавят и други явления, като промени в походката. Ако мускулната сила е изчезнала в тазовия пояс, тогава походката прилича на търкаляне от единия крак на другия. И в случай на загуба на сила на мускулите, които са отговорни за удължаването на стъпалото, то започва да виси надолу и с всяка стъпка човек се опитва да вдигне стъпалото по-високо, за да не докосне земята с него. Също така мускулната слабост може да провокира невъзможността да ходите, да ставате от седнало положение.

Понякога при парализа се нарушава движението на очните ябълки - едното или двете очи не могат да се обърнат настрани и това провокира развитието на страбизъм.

Ако говорим за парализа на мускулите на мекото небце, човек има неясна реч, той е много назален.

Предвид факта, че много често причината за парализа е увреждане на гръбначния мозък, важно е да се знае за неговите симптоми:

• много силна болка в гърба или натиск във врата, главата;
• слабост, липса на координация или обездвижване на която и да е част от тялото;
• изтръпване, изтръпване или загуба на чувство в ръцете, пръстите, краката или пръстите на краката;
• загуба на контрол върху пикочния мехур или червата;
• трудности при балансиране и ходене;
• нарушение на дишането след нараняване;
• усукана или неестествено усукана врата или гърба.

Видове парализа

Има голям брой видове парализа, тъй като има много различни фактори, които я провокират. Но лекарите разграничават 4 най-често срещани типа, в зависимост от това коя част от тялото е засегната.

1. Моноплегия - представлява парализа на една област от тялото, най-често на крайник. Хората с моноплегия обикновено запазват контрола върху останалата част от тялото си, но не могат да се движат или усещат засегнатия крайник. Въпреки че церебралната парализа е основната причина за моноплегия, редица други наранявания и заболявания могат да доведат до тази форма на частична парализа, включително:

• удари;
• тумори;
• нараняване на нерв поради нараняване или заболяване;
• увреждане на нервите;
• увреждане на двигателните неврони;
• мозъчна травма.

Моноплегията понякога е временно състояние и е особено често след инсулт или черепно-мозъчна травма. Когато нервите в парализираната зона не са напълно прекъснати, функционалността на засегнатата област може да бъде възстановена с физическа терапия.

2. Хемиплегия - засяга ръката и крака от едната страна на тялото. Както при моноплегията, най-честата причина е церебралната парализа. При хемиплегия степента на парализа е различна за всеки човек и може да се промени с течение на времето. Хемиплегията често започва с изтръпване, прогресира до мускулна слабост и се увеличава до пълна парализа. Много хора с хемиплегия обаче установяват, че нивото им на активност варира от ден на ден, в зависимост от общото им здравословно състояние, ниво на активност и други фактори. Понякога хемиплегията е временна. Общата прогноза зависи от лечението. Ранната намеса и физическата терапия имат положителен ефект.

3. Параплегията се отнася до парализа под кръста и обикновено засяга двата крака, ханша и други функции, включително сексуални и изхождания. Стереотипният възглед за параплегия гласи, че хората със заболяване не могат да ходят, да движат краката си или да усещат каквото и да е под кръста. Но това не е така. Чувствителността към тази лезия варира при всеки човек по свой начин и понякога може да се промени през различни периоди от време. По този начин параплегията се отнася до значително увреждане на функцията и движението, не непременно постоянна и пълна парализа. Травмите на гръбначния мозък са най-честата причина за параплегия. Тези наранявания пречат на способността на мозъка да изпраща и приема сигнали под мястото на нараняване. Други причини също включват:

• инфекции на гръбначния мозък;
• лезии на гръбначния мозък;
• мозъчни тумори;
• мозъчни инфекции;
• рядко - увреждане на нервите в ханша или кръста;
• дефицит на кислород в мозъка или гръбначния мозък поради задушаване, хирургически инциденти, насилие и подобни причини;
• удар;
• вродени малформации на мозъка и гръбначния мозък.

4. Квадриплегията (наричана още тетраплегия) е парализа под врата. Обикновено са засегнати и четирите крайника и багажника. Както при параплегията, степента на увреждане и загуба на функционалност може да варира от човек на човек и дори от момент на момент. Някои квадриплегици спонтанно възвръщат някои или всичките си функции, докато други бавно преквалифицират мозъка и органите си чрез специална физическа терапия и упражнения. Основната причина за квадриплегия е увреждането на гръбначния мозък. Най-честите причини за нараняване на гръбначния мозък са автомобилни инциденти, насилие, падания и спортни наранявания.

Има редица други причини, които провокират квадриплегия:

• придобити мозъчни наранявания поради инфекции, инсулт;
• кислородно гладуване на мозъка поради задушаване, злополуки, свързани с анестезия, анафилактичен шок;
• увреждане на гръбначния стълб и мозъка;
• тумори на гръбначния стълб и мозъка;
• гръбначни и мозъчни инфекции;
• увреждане на нервите в цялото тяло;
• вродени аномалии;
• алергични реакции към лекарства;
• предозиране с наркотици или алкохол.

Също така, лекарите разграничават видове парализа в зависимост от продължителността на заболяването. Например, тя може да бъде временна, като парализата на Бел. Това е името на състояние, което причинява временна парализа на лицето..

Съществуват и понятия като отпуснатост и спастична парализа. Отпуснатото кара мускулите да се свиват и да стават отпуснати. Спастичната парализа засяга твърди, стегнати мускули. Това може да доведе до неконтролируемо потрепване или спазъм..

Отличава се и паркинсонизмът. Това е хроничен тип парализа, характеризиращ се с треперене в крайниците. Като правило се проявява при хора над 50 години. Най-честите причини за това са психични травми, атеросклероза, различни видове интоксикации, предишен енцефалит..

Усложнения на парализата

Тъй като парализата причинява обездвижване, тя оказва значително влияние върху функционирането на други телесни системи. Те включват:

• промени в кръвообращението и дишането;
• промени в бъбреците и стомашно-чревната система;
• промени в мускулите, ставите и костите;
• мускулни спазми;
• рани от залежаване;
• подуване;
• чувство на изтръпване или болка;
• бактериални инфекции;
• нарушаване на нормалното функциониране на тъканите, жлезите и органите;
• запек;
• загуба на контрол на урината;
• сексуална дисфункция;
• необичайно изпотяване;
• трудна работа на мисловния процес;
• Затруднено преглъщане или говорене
• проблеми със зрението [4].

Продължителният престой в състояние на минимална подвижност може да забави периода на възстановяване и е придружен от световъртеж, главоболие, нарушено кръвоснабдяване, сън и замайване.

Предотвратяване на парализа

Основният начин да предотвратите развитието на парализа е да коригирате начина си на живот, така че да сведете до минимум рисковете от заболявания, при които парализата е съпътстващ симптом или последица..

Важно е да се лекуват инфекциозните заболявания навреме, да се откажат от лоши навици като пушене, алкохол, употреба на наркотици.

Също така, лекарите съветват да се придържате към активен и здравословен начин на живот - прекарване на времето на чист въздух, намиране за себе си такъв вид дейност, която носи удоволствие, и извършване на това. Например бягане, колоездене, ходене на фитнес или танци, фитнес тренировки.

Също така трябва да се храните правилно - поне 3 пъти на ден, докато консумирате здравословни храни, обогатени с витамини.

Ако имате някакви здравословни оплаквания, заболявания, трябва незабавно да се консултирате с лекар, за да предотвратите развитието на болестта, нейното развитие в хроничен стадий. Редовните медицински прегледи и опростените здравни грижи ще ви помогнат да се предпазите от сериозни заболявания.

Диагностика на парализа

Всеки, който е претърпял нараняване на главата или врата, се нуждае от незабавна медицинска оценка за възможността от гръбначно нараняване. Лекарите казват, че е по-безопасно да се предположи, че пациентите имат гръбначно увреждане, докато не се докаже противното, тъй като сериозно гръбначно увреждане не винаги се забелязва веднага. Ако не бъде признато, това може да има по-сериозни последици. Изтръпването или парализата могат да се появят незабавно или могат да се проявят постепенно, развивайки се в резултат на кървене или подуване около гръбначния мозък. Периодът между откриването на нараняване и лечението може да бъде критичен при определяне на тежестта на усложненията и възстановяването [5].

За да определи диагнозата, лекарят интервюира пациента за това колко дълго не е имало сила в никоя мускулна група, която е предшествала нейната загуба, дали някой от семейството е страдал от подобни оплаквания.

След това се провежда медицински преглед, който ви позволява да оцените степента на мускулна сила, както и да откриете други симптоми на неврологична патология (мускулна атрофия, нарушения на преглъщането, страбизъм, асиметрия на лицето и др.).

След - кръвни изследвания се предписват. Лекарите изследват наличието на възпаление в кръвта, повишаване нивото на мускулните метаболитни продукти и изследват дали тялото е било отровено. Също така е важно да се изследва кръвта за миастения гравис - автоимунно заболяване, характерна черта на което е патологичната мускулна умора.

Освен това се извършва подробен преглед на тялото под формата на електроенцефалография (оценка на електрическата активност на различни части на мозъка); електронейромиография (оценка на мускулната активност); компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс на главата и гръбначния мозък (за откриване на аномалии в структурата на тъканта на мозъка и гръбначния мозък, както и за определяне на наличието на тумори, кръвоизливи, абсцеси и др.).

Лечение на парализа в основната медицина

Понастоящем не е измислено лечение за трайна парализа. Изследователите са уверени, че при някои видове парализа е възможно частично или дори пълно възстановяване.

Независимо дали става въпрос за парализа на инсулт, увреждане на гръбначния мозък или полиомиелит, методите за лечение и възстановяване са сходни в основната медицина. Лечението обикновено се фокусира върху възстановяването на връзката мозък-тяло. Например британски изследователи са разработили носимо електронно устройство, което помага за възстановяване на функционалността на засегнатата ръка, като предава слаби електрически токове към нервите, като по този начин активира мускулите на ръцете и ръцете. Този метод се нарича функционална електрическа стимулация или FES. Използва се и за възстановяване на долните крайници и стъпала.

През 2009 г. списание Brain публикува проучване, в което се съобщава, че стимулацията с електрически импулс в комбинация с асистирана програма за упражнения в продължение на 7 месеца позволява на парализирани хора с неподвижност да възвърнат значителна степен на контрол над краката си, което им позволява да стават (да стоят) за определен период от време без външна помощ [7].

Като цяло за всеки вид парализа и за отделен човек има различен подход към лечението. Периферната парализа се лекува с масаж, физиотерапевтични упражнения. Понякога лекарят може да предпише лекарствена терапия, която въпреки това трябва постоянно да бъде придружена от физическа активност, която е осъществима за пациента..

За спастична парализа (увреждане на централния двигателен неврон) се предписва операция.

Здравословни храни за парализа

Има много причини, които причиняват парализа. В зависимост от тях ще има различни показания и противопоказания по отношение на диетата. Поради факта, че една от най-честите причини за парализа е инсултът, ние предлагаме полезни продукти, които помагат на организма да укрепне и да се възстанови от заболяване..

1. 1 Храни, съдържащи магнезий. Този елемент спомага за възстановяване на засегнатите области на мозъка.Той се намира в големи количества в говеждо месо (по-добре е да се яде постно), броколи, банани, цвекло, грах, спанак.
2. 2 Витамини от група В. Те помагат на мозъка да се възстанови. Те са богати на мазна риба, салата, билки.
3. 3 Ако инсултът въпреки това провокира парализа, тогава е много важно да включите ферментирали млечни продукти в диетата - кефир, ферментирало печено мляко, извара. Те трябва да са в менюто всеки ден. Помага за възстановяване на чревната микрофлора след прием на лекарства, както и за установяване на добро функциониране на храносмилателната система..
4. 4 На пациента се препоръчва да пие вода, най-малко един и половина литра на ден. Помага да се поддържа консистенцията на кръвта, няма да й позволи да се сгъсти.
5. 5 Кашата помага на организма да получава важни минерали. Те помагат да се поддържа функционалността на мозъка.

Диетата на хората, страдащи от парализа, трябва да бъде възможно най-лека, лесно смилаема. Храните са най-добре на пара, варени или печени. Забранени са пържени, мазни храни, които трудно могат да се усвоят от отслабеното тяло.

Традиционна медицина за парализа

По време на началния етап на парализа се препоръчва да се приготви инфузия от корен от валериана, билки от бял имел, риган и бял равнец. Трябва да го приемате по 100 ml 3 пъти дневно преди хранене..

При парализата на Бел се препоръчва да се залива лъжица суха билка змийска глава с мащерка с чаша вряща вода, да се оставя да се запари 2 часа и след това да се приемат 3 супени лъжици мед заедно с мед 3 пъти на ден преди хранене.

При паркинсонизъм ефективно средство е приемането на сокове от живовляк, коприва, целина. Ако болестта се проявява като последица от атеросклероза, тогава пациентите се съветват да ядат плодове и да пият сок от фейхоа.

За да възстановите двигателната способност на парализиран крайник, трябва да приготвите мехлем от 2 супени лъжици прах от лаврови листа. Те трябва да се излеят с чаша слънчогледово масло, да се задушат в гореща фурна в продължение на два дни и след това да се охладят и да се втрият в засегнатата област.

При слабост или пълна парализа на краката трябва периодично да правите вани на базата на отвара от корени на шипка. За 1 литър вода трябва да запарите 2-3 супени лъжици корени, да загреете на слаб огън в продължение на половин час и след това да охладите малко бульона и да се изкъпете [6].

Билките се считат за добри помощници в борбата с парализата:

• Начална буква. От него се приготвя диуретик. Залейте супена лъжица сушени билки с чаша вода, настоявайте и приемайте 1/3 чаша 3 пъти на ден.
• Риган. От него трябва да се къпете. Достатъчно е да хвърлите 7 шепи билка в 10 литра вода, да ври 5 минути и след това да изсипете в банята непосредствено преди да вземете.
• Маринин корен. От него се приготвя запарка, която се приема по същия начин като първоначалната - 1/3 чаша три пъти на ден. Просто изсипете няколко чаени лъжички от билката с чаша вряща вода, оставете да се запари за 2-3 часа и пийте преди хранене.
• Градинският чай помага за облекчаване на треперенето. Трябва да се излее с гореща вода в съотношение 1: 2, да се запари на топло място в продължение на 8 часа (бульонът трябва да се увие) и да се приема по чаена лъжичка един час след хранене. Можете да го измиете с мляко.

Опасни и вредни храни за парализа

След инсулт човек трябва да се грижи за здравето си и да се придържа към строга диета, за да избегне рецидив и такава сложна последица като парализа. Трябва да се изключи от диетата, на първо място, алкохол. Той е този, който преди всичко причинява втори удар. Също така е важно да се сведе до минимум консумацията на картофи и други храни, които съдържат големи количества нишесте, защото това сгъстява кръвта..

Забранени са мазните храни, съдържащи холестерол - масло, маргарин, различни сладкиши с кремове, сирене, тлъсто месо. Мазнините, от които тялото се нуждае, се получават най-добре от рибите.

Също така се препоръчва да се откажете от черния чай и кафето, тъй като те провокират скокове на налягането и могат да доведат до многократни кръвоизливи в мозъчната тъкан..

1. Ресурсен център и правна помощ при наранявания на мозъка и гръбначния мозък, Източник
2. Национална асоциация за инсулт (American National Stroke Association), източник
3. Ресурс "Човешки болести и техните предпоставки", източник
4. Ресурс: Мозъчен и гръбначен мозък, BrainAndSpinalCord
5. Mayo Clinic (Америка), източник
6. Справочник "Билкар: Златни рецепти на традиционната медицина." Комп. А. Маркова, - М.: Ексмо; Formum, 2007. - 928 с..
7. Сайтът за здраве, източник

Забранено е използването на каквито и да било материали без нашето предварително писмено съгласие..

Администрацията не носи отговорност за всеки опит за прилагане на каквато и да е рецепта, съвет или диета, а също така не гарантира, че посочената информация ще помогне и няма да ви навреди лично. Бъдете предпазливи и винаги се консултирайте с подходящ лекар!

Нов метод за лечение на спастична диплегия

Уникален метод за лечение на деца със спастична диплегия. Възможно ли е пълно възстановяване на пациента по метода на д-р Никонов.

Честотата на спастична диплегия или болест на Little е 40%! Тази форма на церебрална парализа е една от най-благоприятните по отношение на социалната адаптация. При деца с това заболяване се наблюдават двустранни лезии на крайниците. Имайте предвид, че краката са по-засегнати от ръцете. В този случай образуването на деформации на ставите, гръбначния стълб и контрактурите се случва по-рано. При спастична диплегия мускулният тонус в мускулите на адуктор на разширителя на тазобедрената става е значително повишен. Краката на болно дете се довеждат един до друг, в някои случаи краката могат да бъдат кръстосани.

Нарушенията на умственото и речевото развитие включват псевдобулбарен синдром и патологични промени в черепните нерви. В резултат на това тези проблеми могат да доведат до атрофия на зрителните нерви, което може да повлияе на зрението. Пациентите със спастична диплегия могат да имат увреждане на слуха и дори кривогледство. Струва си да се подчертаят възможните закъснения в развитието на речта. Речта на болните деца е размазана. Концентрацията на вниманието на пациентите е намалена, детето много бързо се изчерпва. При спастична диплегия паметта намалява. Моля, обърнете внимание, че при тази диагноза могат да се появят гърчове, но това е рядко. По отношение на интелигентността, такива деца могат да имат лек спад в него..

Възможно ли е да се възстанови дете със спастична диплегия??

Въпросът за пълното възстановяване на деца с тази форма на церебрална парализа е изключително актуален поради високата честота на заболяването. Решихме да проучим този въпрос по-подробно и да не вземем предвид класическите методи за лечение на детска церебрална парализа. След анализ на други алтернативни терапии онлайн, ние открихме нещо уникално, което може да ви заинтересува. Моля, имайте предвид, че този материал не е с рекламен характер!

В YouTube намерихме видеоклипове, описващи случаи на пълно възстановяване на деца със спастична диплегия по метода на д-р Никонов. Успяхме да разберем, че миологът (лекар, който изучава мускулите) разработва свой собствен метод за възстановяване от 30 години. Емендичният масаж е този уникален начин, който ще бъде обсъден по-нататък..

Какъв е методът на Никонов

Лекарят твърди, че спастичната диплегия се отнася до мускулни заболявания, което напълно противоречи на класическото разбиране за тази диагноза. Николай Никонов казва на официалния си сайт, че е имал възможност да погледне през електронен микроскоп, за да намери отговора как да повлияе на мускулите на пациента. Също така, лекарят взема предвид изследванията на С. В. Савелиев, ръководител на мозъчната лаборатория на Руската академия на науките.

В резултат на многогодишни изследвания Николай Борисович установява, че мускулните отоци присъстват в мускулите на пациентите. Следователно мускулите спряха да се разтягат. За да възстанови способността на мускулите да се разтягат, лекарят използва огромни процедури за изцеждане на подуване на мускулите. Повече подробности за този метод за възстановяване на спастична диплегия можете да намерите на уебсайта на д-р Никонов.

Николай Борисович казва, че процесът на възстановяване на болно дете отнема време и ежедневна работа. Еменден масаж трябва да се прави на болно дете два пъти на ден. Ето защо лекарят учи родителите на деца на своя метод.

Заключение относно лечението на спастична диплегия

Методът за възстановяване на деца с тази форма на церебрална парализа не е включен в класическите методи на лечение. Но ако вземем предвид видеото, показващо резултатите от работата на д-р Никонов, можем да приемем, че неговите методи дават неоспорим резултат..

Освен това анализирахме дискусии на тематични форуми, свързани с лечението на церебрална парализа. Като цяло отзивите са разнопосочни. Фактът е отбелязан, че хората, които са гледали видеоклиповете, разположени в канала на лекаря, му се доверяват в по-голяма степен.

Няма да заключим, че ендемичният масаж е ефективен метод за лечение на спастична диплегия. Каним ви да се запознаете сами с материалите на уебсайта на д-р Никонов.

Абонирайте се за нашия Zen канал! Само лични новини в новото цифрово пространство!

Спастична парализа

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и свързваме само с уважавани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са интерактивни връзки към такива изследвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

• Код на ICD-10
• Епидемиология
• Причините
• Рискови фактори

• Симптоми
• Диагностика
• Лечение
• Предотвратяване

Парализата се разделя на две големи групи: спастична парализа и вяла парализа. Спастичността възниква в резултат на увреждане на гръбначния мозък в цервикалната или гръдната област и е характерна и за повечето случаи на церебрална парализа. Парализата също се класифицира според степента на увреждане. Разпределете частична парализа, която се нарича пареза, и пълна парализа - плегии.

Код на ICD-10

Епидемиология

Няма данни за областта на разпространение на спастична парализа и честотата на заболяването. Що се отнася до детската церебрална парализа, според Световната здравна организация средната честота е 2,5-4 случая на 1000 раждания.

Причини за спастична парализа

Това е следствие от патологията на моторния неврон. Тъй като пирамидалните снопчета прилепват достатъчно плътно един към друг, парализата често обхваща целия крайник или цялата лява или дясна част на тялото. Периферната парализа обикновено засяга определен мускул или мускулна група. Но тези правила имат изключения. Например, малка лезия, разположена в мозъчната кора, може да причини парализа на дланта, мускулите на лицето и т.н.; и обратно, значително увреждане на нервните влакна може да доведе до обширна периферна парализа.

В допълнение, мозъчните травми и множествената склероза са чести причини за парализа. Основната причина за спастична парализа е нарушение на предаването на нервни сигнали, които водят до мускулна хипертония.

Спастичността може да бъде следствие от други разстройства и заболявания:

• Нарушена мозъчна функция поради хипоксия;
• Инфекциозни заболявания на мозъка (енцефалит, менингит);
• Амиотрофична латерална склероза;
• Наследствен фактор. Това се отнася до фамилната спастична парализа на Strumpel - вяло текущо заболяване, което се наследява и прогресира с течение на времето. Нервната система постепенно се разгражда, тъй като са засегнати пирамидалните пътища в връзките на гръбначния мозък. Името на този вид парализа се дължи на А. Струмпел, който разкрива фамилната природа на заболяването. В медицинската литература се среща и под името "семейство спастична параплегия на семейство Erb-Charcot-Strumpel".

Рискови фактори

Отделно има рискови фактори, които увеличават вероятността от придобиване на парализа в утробата или по време на раждане:

• Ниско тегло при раждане и преждевременно раждане;
• Многоплодна бременност;
• Инфекции, пренесени по време на носене на дете;
• Rh несъвместимост на кръвни групи;
• Интоксикация (например излагане на метил живак);
• Дисфункция на щитовидната жлеза на майката;
• Усложнения по време на раждане;
• Ниски резултати по скалата на Apgar;
• Жълтеница;
• Конвулсии.

Симптоми на спастична парализа

В допълнение към нарушения на двигателната функция, спастичната парализа в почти всички случаи е придружена от други нарушения, включително нарушения на съзнанието, зрението, слуха, речта, вниманието и поведението.

Спастичността е първият признак на парализа и основният фактор, който пречи на възобновяването на двигателните функции. Спастичността се проявява като хипертоничност и неволни контракции в засегнатите мускули. Контракциите се появяват в онези мускули, които преди са били обект на съзнателен контрол. Отначало след нараняване или след заболяване гръбначният мозък е в шоково състояние и мозъчните сигнали не се предават през тази област. Рефлекси в сухожилията не се откриват. С разсейването на шоковата реакция те се възобновяват, но функцията често се нарушава.

Мускулите са в напрегнато състояние, плътни, при пасивни движения се усеща съпротивление, което понякога може да бъде преодоляно с усилие. Такава спастичност произтича от висок рефлексен тон и неговото разпределение е неравномерно, поради което се появяват типични контрактури. Тази парализа е лесно разпознаваема. Обикновено едната ръка е притисната към тялото и сгъната в лакътя, ръката и пръстите също са свити. Кракът е разгънат, само кракът е сгънат и палецът гледа навътре.

Хиперрефлексията е друг признак на хиперактивност на гръбначния мозък. Рефлекторната функция на сухожилията е много засилена, проявява се при най-малкото леко дразнене: зоната на работа на рефлекса става по-широка: рефлексът се задейства както от познатата зона, така и от съседните зони. Рефлексите на сухожилията и кожата, напротив, отслабват или изчезват съвсем..

Асоциираните движения (наричани още синкинезис) могат да възникнат неволно в засегнатите ръце и крака, например, когато здравите мускули се свиват. Това явление се обяснява с тенденцията за разпространение на импулси в гръбначния мозък към съседни сегменти, които обикновено са ограничени от работата на мозъчната кора. При спастична парализа импулсите се разпространяват с по-голяма сила, което води до появата на „допълнителни“, неволни контракции в засегнатите мускули.

Патологичните рефлекси са ключови и постоянни симптоми на спастична церебрална парализа. От особено значение са рефлексите на крака при спастична парализа на краката: симптомите на Бабински, Росолимо и Бехтерев често се проявяват. Други патологични рефлекси на стъпалото са по-рядко срещани. Подобни явления върху парализирани ръце не са толкова изразени и следователно няма данни за тях. Ако говорим за патологични рефлекси върху лицевите мускули, те говорят за двустранна лезия в кората, в мозъчния ствол или в подкорковата област..

Диагностика на спастичната парализа

При диференциалната диагноза на спастична парализа се вземат предвид симптомите и резултатите от тестове и изследвания.

По време на консултацията невролог преглежда пациента: той обръща внимание на положението на тялото, двигателните функции, мускулното напрежение, проверява рефлексите.

За да се изключат други състояния, които имат същите симптоми - новообразувание в мозъка или мускулна дистрофия - проучванията се извършват с помощта на инструментална и лабораторна диагностика:

• Кръвни тестове;
• Рентгенова снимка на черепа;
• Компютърна томография на главата и гръбначния стълб;
• Ядрено-магнитен резонанс на мозъка и гръбначния стълб;
• Невросонография.

Спастично лечение на парализа

Мускулните релаксанти елиминират мускулната хипертоничност. В зависимост от механизма на действие се изолират релаксанти с централно и периферно действие. Практиката показва, че използването на мускулни релаксанти често води до нежелани последици и усложнения. Мускулните релаксанти, които действат върху централната нервна система и често се използват за премахване на симптомите на спастична парализа, включват баклофен, сирдалуд, диазепам.

Баклофен - подобно на гама-аминомаслената киселина, която участва в пресинаптичното инхибиране на сигналите. Лекарството потиска синаптичните рефлекси и функцията на гама еферентите. Лекарството лесно преминава кръвно-мозъчната бариера. Най-добрият ефект се получава при гръбначни форми на спастичност: лекарството не само премахва хипертоничността и спазмите на двигателните мускули, но също така има благоприятен ефект върху работата на тазовите органи. Ако мозъкът на пациента е засегнат, баклофенът може да попречи на способността за концентрация и запомняне. За възрастни лекарството се предписва на 10-15 mg на ден, дозата е разделена на 2-3 приема. След това дозата постепенно се увеличава с 5-15 mg, докато се постигне желаният ефект. Обикновено дозата варира от 30 до 60 mg на ден. Възможните нежелани реакции от приема на баклофен - загуба на сила, ниско кръвно налягане, атаксия - изчезват при намаляване на дозата. Дозировката на лекарството трябва да се намалява постепенно: рязкото отнемане може да причини конвулсии и халюцинации. Няма проучвания за безопасността на използването на баклофен за лечение на детска парализа, така че се предписва с изключително внимание при деца.

Сирдалуд (тизанидин) селективно засяга полисинаптичните пътища на гръбначния мозък. Намалява производството на аминокиселини, които имат възбуждащ ефект, като по този начин намалява честотата на възбуждащите сигнали към невроните на гръбначния мозък. По отношение на ефективността на намаляване на хипертоничността, sirdalud е подобен на баклофен, но се понася много по-добре и дава резултати, както при централна спастична парализа, така и при парализа на гръбначния стълб. Възрастните се предписват в доза до 2 mg на ден (разделена на 2-3 дози) с допълнително увеличаване на дневната доза до 12-14 mg (разпределени в 3-4 дози). При лечение на сирдалуд могат да се появят странични ефекти: леко понижаване на налягането, загуба на сила, нарушения на съня.

Диазепам (или валиум) омекотява ефекта на гама-аминомаслената киселина, която причинява пресинаптично инхибиране на сигналите и потискане на гръбначните рефлекси. Основната причина, поради която диазепамът не се използва широко, е неговият подчертан седативен ефект и отрицателни ефекти върху когнитивните функции. Приемът му започва с доза от 2 mg на ден и постепенно я увеличава до 60 mg на ден, разпределяйки я в 3-4 дози.

Мускулните релаксанти, които дават резултат при спастичност на гръбначния генезис, включват дантролен. Лекарството действа върху актинмиозиновия комплекс, който е отговорен за мускулната контракция. Тъй като поради действието на дантролена по-малко калций се отделя от саркоплазматичния ретикулум, това намалява контрактилитета на мускулните тъкани. Дантроленът не пречи по никакъв начин на гръбначните механизми, които регулират мускулното напрежение. Има по-силен ефект върху мускулните влакна, като в по-голяма степен намалява проявите на фазови рефлекси и до известна степен тонизиращи.

Най-добрият резултат се получава при лечение на спастичност на мозъчния генезис (парализа след инсулт, церебрална парализа) и повлиява незначително когнитивните функции. Приемът на лекарството започва с малка доза - 25-50 mg на ден, след което се увеличава до 100-125 mg. Последици и усложнения, свързани с приема на дантролен: загуба на сила, световъртеж и гадене, нарушаване на храносмилателната система. В 1 от 100 случая пациентите имат признаци на чернодробно увреждане, така че дантролен не трябва да се приема при хронично чернодробно заболяване. Лекарството също е противопоказано при нарушение на сърцето..

Изборът на лекарство за лечение на спастична парализа се дължи на произхода на заболяването, степента на мускулна хипертония и особеностите на механизма на действие на всяко лекарство.

В допълнение към описаните лекарства е показан и приемът на лекарства за общоукрепващ ефект: витамини от група В, метаболитни лекарства и лекарства, които активират кръвообращението.

Физиотерапевтично лечение

От физиотерапевтичните методи са популярни локалното приложение на студ или, напротив, топлина, както и електрическа стимулация на периферните нерви..
Локалното приложение на студ помага да се намалят хипертрофираните сухожилни рефлекси, да се увеличи амплитудата на подвижността на ставите и да се подобри работата на мускулите антагонисти. Студеният компрес понижава хипертоничността за кратко време, най-вероятно поради временно намаляване на възприемчивостта на кожните рецептори и бавна нервна проводимост. Използването на местни анестетици дава подобен резултат. За да постигнете най-добрия ефект, прилагайте пакети с лед за 20 минути или повече. Курсът на лечение е 15-20 процедури.

Локалното прилагане на топлина е насочено и към намаляване на мускулната хипертоничност. За това се използват апликации от парафин или озокерит, които се прилагат под формата на широки ивици, ръкавици, чорапи. По това време пациентът трябва да заеме позиция, така че засегнатият мускул да се разтегне възможно най-много. Температурата на озокерит или парафин трябва да бъде в рамките на 48-50 градуса, продължителността на приложението е 15-20 минути. Курсът на терапия е 15-20 приложения. При извършване на топли приложения при пациенти, склонни към високо кръвно налягане, налягането трябва да се следи.

Електрическата стимулация се използва за първи път за лечение на спастичност дълго време - преди около 150 години. В днешно време се използват повърхностни, подкожни, епидурални електроди и дори имплантация за облекчаване на мускулната хипертоничност. Обикновено се прибягва до електростимулация на периферните нерви за спастична парализа на краката в изправено положение, по време на ходене и физическо натоварване. Повърхностната електрическа стимулация е ефективна при лечение на пациенти, които са били парализирани в резултат на инсулт.

Механизмът на работа на електрическата стимулация се обяснява с модулация на невротрансмитера на нивото на определени области. Тонът намалява за кратко - буквално, за няколко часа. Параметрите на електрическата стимулация се избират, като се вземат предвид причините, местоположението на лезията и етапът на парализа. В случай на спастичност се препоръчва електрогимнастика на антагонистични мускули: излагането на спастични мускули може да доведе до още по-силен тонус. Обикновено електростимулацията се извършва с помощта на високочестотни токове: нискочестотните токове силно дразнят кожата и могат да бъдат болезнени, което също увеличава хипертоничността.

Масаж

Специален масаж за спастична парализа е предназначен за максимално отпускане на мускулите с хипертония. Следователно, масажните техники се свеждат до поглаждане, разклащане и неинтензивно и неприбързано загряване. Грубите техники, които причиняват болка, напротив, водят до повишен тонус. В допълнение към класическия масаж те се насочват към акупресурни техники. Техниката на спиране на този вид масаж се извършва с поетапно увеличаване на налягането с пръст върху определени точки. Когато се достигне оптималното налягане, пръстът се задържа известно време и след това налягането постепенно намалява, докато спре напълно. Работата с всяка точка продължава от 30 секунди до 90 секунди.

Физиотерапия

Упражняващата терапия за спастична парализа се състои от упражнения, предназначени да отпуснат мускулите, да потиснат патологичната синкинеза и да развият разтегливост на засегнатите мускули. Умереното разтягане на мускула спомага за временно намаляване на хипертоничността и осигурява увеличаване на подвижността на ставите. Механизмът на този ефект от тези упражнения не е напълно изяснен. Упражнението вероятно засяга механичните характеристики на мускулно-сухожилния апарат и модулацията на синаптичното предаване. Тонусът намалява за кратко, затова кинезитерапевтът се стреми да се възползва максимално от този период, за да работи върху онези движения, които са били ограничени от спастичност.

Упражняващата терапия за спастична парализа има свои собствени характеристики:

• сесията трябва да бъде спряна, ако мускулният тонус се повиши над първоначалното ниво;
• за да не настъпи синкинеза, работата по комбинирани движения, при които са ангажирани повече от една става, се извършва само когато се постигнат ясни движения в отделна става (първо, тя се развива в една посока и равнина, на следващия етап - в различни);
• изпълнение на правилото за "частични" обеми - работата върху мускула в началния етап се извършва в зоната на малки амплитуди и само когато мускулът е достатъчно силен, амплитудата се увеличава до физиологична;
• възможно най-ранният преход от „абстрактно“ развитие на мускулите към развитие на умения, необходими в ежедневието;
• дишането се следи по време на тренировка: то трябва да бъде равномерно, без затруднения, задух.

Ако пациентът бъде научен на упражненията за автогенно обучение и тези елементи бъдат въведени във физиотерапевтичната сесия, ще бъде постигнат най-добрият резултат..

Хомеопатия

Препоръчително е да се използват хомеопатични лекарства в периода на възстановяване. Те ще помогнат за възстановяване на функцията на проводимост на нервните импулси и работата на тазовите органи. Препаратите се избират от хомеопат, като се вземат предвид състоянието на пациента, степента на увреждане и съпътстващите заболявания.

Най-често използваните лекарства са:

• Лахезисът активира кръвообращението в мозъка. Лекарството е най-ефективно при инсулти с леви прояви..
• Bottrops също активира церебралната циркулация, бори се с кръвни съсиреци, е ефективен при дясната парализа.
• Latirus sativus е показан за спастична походка, когато коленете се бият едно срещу друго по време на ходене и не е възможно да заемете поза с кръстосани крака или, напротив, изпънати крака в седнало положение.
• Nux vomica подобрява проводимостта на мозъчните импулси, показва забележими резултати при спастична парализа на краката. Оказва благоприятен ефект върху функционирането на тазовите органи.

Оперативно лечение

Ако други методи на лечение се окажат неефективни, се разглежда възможността за разширяване на двигателните функции на пациента чрез операция. При вземането на решение за хирургична процедура се вземат предвид много фактори:

• От колко време е засегната нервната система? Към хирургично лечение се прибягва само ако всички методи за възстановяване на двигателните функции са изчерпани (не по-рано от шест месеца след инсулт и година или две след мозъчна травма).
• Естеството на спастичността е два вида - динамично или статично. При динамична спастичност тонусът се повишава по време на движение (например, кръстосване на краката по време на ходене с церебрална парализа). Статичният характер на спастичната парализа се появява в резултат на продължително повишаване на мускулния тонус, причиняващо образуването на контрактури, които са еднакво изразени както в покой, така и в движение. Понякога, за да се определи естеството на спастичността, е необходимо да се използва блокада на нервните стволове с помощта на анестетици.
• Чувствителност на крайниците, степен на неговата деформация. Операцията на ръка или крак може да не даде резултати, ако пациентът има явно увреждане на способността да извършва целенасочени движения.
• Увреждане на опорно-двигателния апарат (фрактури, луксации, артрит). Ако тези състояния не се вземат предвид, благоприятната прогноза за операция може да не е оправдана..

Алтернативно лечение

Традиционната медицина разполага със собствени средства за лечение на спастичност в своя арсенал:

• Чаена лъжичка натрошени корени от избягващ божур се запарват с чаша вряща вода. След час бульонът е готов. Прецедете го и пийте по 1 супена лъжица до 5 пъти на ден.
• Лаврово масло. За приготвянето му 30 г лаврови листа се заливат с 200 г слънчогледово олио и се оставят да се варят на топло за 55-60 дни. След това маслото се филтрира и се загрява до кипене. Засегнатите области се третират с това масло всеки ден..
• Зеленият чай, когато се вари правилно, може да помогне за възстановяване след парализа на инсулта.
• За вземане на вани се приготвя отвара от корени от шипка. Пълният курс на баните е 20-30 процедури.

Парализираните мускули се лекуват с летлив мехлем. Приготвя се много просто: алкохолът и слънчогледовото масло се смесват в съотношение 1: 2. Можете също да използвате етер за приготвяне на мехлема, но не трябва да забравяте, че той лесно се възпламенява.

Билколечение

• Билкова инфузия се приготвя от цветове на лайка (2 части), маточина (1 част), шишарки от хмел (1 част), пелин от корен (1 част). Запарката се пие по 100 ml три пъти дневно половин час преди хранене.
• Запарка от цветя на планинска арника. За да направите това, залейте 1 чаена лъжичка цветя с чаша вряща вода и оставете да се запари за известно време, филтрирайте. Запарката се пие по 1 супена лъжица 3 пъти на ден. Арника намалява тревожността, помага за облекчаване на болката и спазмите.
• От бели акациеви цветя се правят алкохолни тинктури. С него се разтриват засегнатите мускули. За да приготвите тинктурата, ще ви трябват 4 трапезни цветя и 200 мл водка. След една седмица тинктурата се филтрира и се пие по 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден.

Възможно е да се включат народни средства в комплекса за лечение само със съгласието на лекуващия лекар. Не си струва да вземате независими решения по такива въпроси: спастичната парализа е сериозно заболяване, което изисква интегриран подход към лечението за възобновяване на двигателните функции. Ако лекарите, роднините и самият пациент полагат всички усилия, в много случаи е напълно възможно пълно излекуване или частично възстановяване на загубените функции..

Предотвратяване

Основната мярка за предотвратяване на спастична парализа е предотвратяването на заболявания, които причиняват такива последици и усложнения. На първо място, това се отнася за заболявания на сърдечно-съдовата система: парализата като последица от инсулт е най-честият случай.

Основи на храненето за деца с церебрална парализа на възраст над една година

Стойността на храненето в комплекс от мерки за рехабилитация

Необходим е интегриран подход за ефективна рехабилитация и хабилитация на дете с церебрална парализа. Храненето играе съществена роля в този комплекс. Качеството на неговия живот и социализацията до голяма степен зависят от това с какво се храни детето и как протича храненето..

При липса на балансирана диета, дори здрав възрастен човек може да изпитва дискомфорт, болка, проблеми с теглото, изхождане и настроение. Често се появява хронична умора, имунитетът намалява. Ако говорим за дете и още повече - дете със сериозни увреждания в развитието, тогава неговото физическо и психическо състояние ще бъде още по-неблагоприятно повлияно от дефицита на основни хранителни вещества - витамини и минерали, доставяни с храната.

При деца с церебрална парализа, мускулна спастичност или тежка атония, хиперкинеза, проблеми с дъвченето и поглъщането на храна, псевдобулбарен, булбарен синдром, ГЕРБ (с образуване на ерозии и повръщане), намалена физическа активност, съпътстващи заболявания (честа епилепсия,, бронхит и др.) водят до бързо прогресиране на протеиново-енергийното недохранване. Също така, децата с церебрална парализа се характеризират с повишена консумация на енергия, свързана с нарушен енергиен метаболизъм и недостатъчно регулиране на функциите на автономната нервна система..

Ясно е, че при такива проблеми физическата хабилитация, която е ежедневно необходима на децата с тези форми на церебрална парализа, става неефективна, тъй като детето няма достатъчно сили за физическа активност поради хранителен дефицит.

Относно храненето за деца от първата година вижте: Терапевтично хранене за деца от първата година от живота. (Под редакцията на А. А. Баранов и В. А. Тутелян). - М.: Съюз на педиатрите на Русия, 2011; Методически препоръки за церебрална парализа за родители на пациенти. (Под редакцията на Т. Т. Батишев, главен специалист по детска неврология, Здравно отделение). - М., 2012.

Основни понятия

Хранителният дефицит представлява дисбаланс между потребностите на организма от хранителни вещества и количеството на доставените хранителни вещества. Това състояние зависи от количеството консумирани хранителни вещества, промените в нуждите на организма от хранителни вещества, както и от усвояването на хранителните вещества. Хранителният дефицит е пряка индикация за хранителна подкрепа.

Понякога е достатъчно да коригирате диетата, като изберете индивидуална диета, адекватен начин на приложение на храната и лекарска подкрепа. В някои случаи се изисква ентерално или парентерално хранене.

Обогатяване - обогатяване на храната с витамини, микроелементи.

Индивидуалната диета е диета, предписана от лекар в съответствие с диагнозата и общото състояние на детето. Понастоящем в някои случаи успешно се използват диети като безглутенова, без казеин и др. Липсата на основани на доказателства лекарствени данни за тяхната клинична употреба не позволява те да бъдат препоръчани в рамките на това методическо ръководство.

Парентералното хранене е метод за въвеждане на хранителни вещества в тялото чрез интравенозна инфузия, заобикаляйки стомашно-чревния тракт. Може да бъде частичен или пълен. Използва се, когато пациентът не може да приема и / или асимилира храна или когато има опасност от влошаване на заболяването при хранене през устата, тръбата или стомата, а също и когато не е възможно да се осигури достатъчно количество хранителни вещества.

Ентералното хранене (EN) е вид клинично хранене, при което доставката на хранителни вещества в състава на терапевтичните смеси до тялото на пациента се извършва интрагастрично през стомашна сонда или гастростома или интраинтестинално - през тръба, вкарана в дванадесетопръстника или тънките черва; чрез йеюностома. В момента има терапевтични смеси за орално и ентерално хранене (отпиване, т.е. на малки глътки).

Необходимостта от ентерално хранене зависи от тежестта на клиничните прояви на основните (LC) и съпътстващите заболявания на детето, които пряко засягат появата на хранителен дефицит..

Има преки индикации за назначаването на ЕП:

1. Невъзможност да се даде на детето количеството калории, необходими на детето в рамките на максимално възможния дневен обем храна за възраст / височина.

2. Хипотрофия 1–4 градуса:

• остър, изразен в липса на маса в растеж;

• хронична, придружена от значително забавяне на растежа.

3. Бързо прогресивна загуба на телесно тегло: повече от 2% на седмица, 5% на месец, 10% на 3 месеца.

4. Хипопротеинемия, хипоалбуминемия.

5. Липса на оптимално естествено хранене.

6. Повишени нужди поради хиперкатаболизъм.

Но има и абсолютни противопоказания за назначаването на ЕП:

• органична и паралитична чревна непроходимост;

• кървене от стомашно-чревния тракт;

• неукротимо повтарящо се повръщане;

• остър деструктивен панкреатит;

Безопасност при хранене

Преди да вземете решение за хранителна подкрепа, трябва да се уверите, че храненето на бебето е безопасно за него и не причинява сериозни усложнения. Тук става дума преди всичко за аспирация, която толкова често причинява пневмония и внезапна смърт..

Безопасното хранене има няколко компонента. Нека ги разгледаме по-подробно.

За да направите храненето на бебето си безопасно, трябва:

1) оценява способността на детето да поглъща храна и напитки;

2) изберете безопасен метод за въвеждане на храна и напитки;

3) допълнително да предприеме мерки за възстановяване на акта на преглъщане и връщане към естествения начин на хранене;

4) следете правилното положение на бебето при хранене;

5) спазвайте оптималния ред на хранене.

1. Оценка на акта на преглъщане

Нарушаването на акта на преглъщане (дисфагия) е етиологично свързано с три причини: неврогенна (увреждане на нервната система и мускулите), психогенна (истерично повръщане, намален или селективен апетит, тревожност - т. Нар. Страх от първата лъжица, нарушение на взаимоотношенията дете-родител), ятрогенна (последици от оперативната интервенции, анестезия, наличие на трахеостомия).

Дисфагия е последователна или изолирана дисфункция на оралната, фарингеалната и хранопровода фаза на преглъщане.

Нарушения във фаза I на преглъщане - орално. Проблемите се проявяват в нарушение на образуването на хранителна бучка. Причините могат да включват нарушения на дъвченето, псевдобулбарна парализа, неугасени рефлекси на новородени, намалени небни и фарингеални рефлекси.

Дъвченето е произволен акт. В допълнение към способностите на детето трябва да има желание да го изпълни. Мотивацията за дъвчене е атрактивната храна. Необходимо е да се вземе предвид тревожността, свързана с първата проба от непозната храна, присъща на повечето деца, включително деца с ХП, тревожност, свързана с първата проба от непозната храна: трябва да се опитате да заинтересувате, да стимулирате детето да "експериментира".

Ако тази фаза на дъвчене е нарушена, промени в консистенцията на храната (смилане), еднородността (разделяне на течна и твърда), мястото в устната кухина, където е поставено (на бузата, в средата на езика, на корена и т.н.)

Нарушения във фаза II на преглъщане - фарингеална. Проблемите се проявяват в липсата на синхронизация на акта на преглъщане и дишане. При тези проблеми промените в плътността на храната (използване на сгъстители), нейната консистенция (смилане), еднородност (разделяне на течни и твърди), вкус, температура (храна, пиене при температура 36 ° създават най-големи проблеми при поглъщане в тази фаза).

Нарушения в III фаза на преглъщане - хранопровода. Проблемите са свързани със състоянието на хранопровода (последиците от операции, стеноза, сраствания, ерозия и др.). Показана е консултация с гастроентеролог, гръден хирург.

По време на хранене, следните признаци показват висока вероятност за дисфагия:

• кашлица или кашлица преди, по време или след преглъщане;

• промени в качеството на гласа по време на или след поглъщане, например „мокър“, „буболещ“ глас, пресипналост, временна загуба на глас;

• задух, задух след преглъщане;

• Затруднено дъвчене;

• лигавене или невъзможност за поглъщане на слюнка;

• загуба на храна от устата по време на хранене (това може да се дължи на факта, че устните на човек не се затварят добре или езикът му притиска напред по време на фаринкса вместо нормални движения нагоре и назад);

Понякога наличието на проблем може да се определи само косвено чрез честа бронхопневмония или чрез инструментално изследване (т.нар. Тиха аспирация, когато храната бавно се влива в дихателните пътища).

Прочетете за процедурата за изследване на пациент с дисфагия по-долу, в раздела "План за преглед на пациент с дисфагия".

2. Избор на безопасен метод за въвеждане на храна и напитки

При дисфагия е жизненоважно за пациента незабавно да избере алтернативен безопасен метод за въвеждане на храна и напитки: хранене със сонда или гастростомия.

Гастростомичната тръба е изкуствено създаден канал за хранене или прилагане на лекарства директно в стомаха през отвор (стома) в коремната стена. Гастростомна сонда се използва, когато показанията за хранене с тръба са предсказуемо постоянни за повече от един до три месеца, тъй като продължителната употреба на назогастрална сонда може да доведе до развитие на усложнения (рани под налягане, инфекции на синусите, рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода и белите дробове, ерозивни и улцеративни промени, стомашно кървене).

Видове гастростомни тръби:

• балон (дълъг и нископрофилен).

Преки индикации за хранене с тръба или стома

1. Невъзможност за хранене през устата:

• проблеми с преглъщането и дъвченето;

2. Опасност от аспирация.

Гастростомичните епруветки се поставят с ендоскоп под защитата на анестезията; цялата процедура отнема 15–20 минути. Тръбите се избират индивидуално. Предимството на балонните тръби е, че анестезията обикновено се дава само веднъж, когато тръбата е поставена за първи път. Подмяната на перкутанната тръба се извършва по време на повторна хоспитализация и даване на упойка, балон - у дома. Желателна редовност на промените в гастростомичната тръба - на всеки 4-6 месеца.

Поддръжката на съвременните гастростомни тръби е проста и удобна. Дете с такива тръби може да се къпе, да се постави на стомаха, те са невидими под дрехите и като правило не изискват превръзки..

Потенциални проблеми - изтичане на стомашно съдържимо, локална инфекция, гранулиране, запушване, излизане от тръбата - обикновено се решават у дома и не изискват хоспитализация.

Така че, когато избирате алтернативен метод на хранене - сонда или гастростомична сонда, трябва да се има предвид, че назогастралната сонда може да се използва не повече от 1-3 месеца поради риска от сериозни усложнения (вж. По-горе). Следователно би било по-правилно незабавно да инсталирате гастростомна тръба. Веднага след като нуждата от него изчезне, той се отстранява и в най-кратки срокове дупката е напълно излекувана.

3. Възстановяване на акта на преглъщане

Ако в името на безопасността на пациента е избран алтернативен метод на хранене, в бъдеще е желателно да се прилагат методите за възстановяване на процесите на дъвчене и преглъщане, използвани от логопедите. Когато се прилагат успешно, тези техники могат да ви помогнат да се върнете към естествения си начин на хранене и пиене с течение на времето, да разширите диетата си и да намалите риска от аспирация. За това вижте глава 9 (раздел "Логопедични проблеми и начини за тяхното решаване"), както и глава 7 (раздел "Методология на Кастило Моралес").

4. Правилно положение на бебето при хранене

За да улесните акта на преглъщане и да намалите риска от аспирация, хранете бебето във възможно най-високото изправено положение. Идеално, ако детето седи на висок стол или в домашна количка.

Ако вертикализацията не е възможна, е допустимо следното положение: тялото е повдигнато (ъгъл 40–45 °), главата е леко повдигната с помощта на валяк, раменете са изведени напред (ролките са необходими под мишниците), валякът е под коленете, има опора под краката. Възможно е също така да се позиционира повдигнатото тяло на половин оборот, като същевременно се запазят останалите позиции.

В седнало положение трябва да се изключат позициите за инхибиране на рефлекса, което води до максимално отпускане на мускулите, включително мускулите, участващи в преглъщането. Това обикновено е легнало положение или в обятията на болногледач. Правилно седнало положение: фиксиране на таза, поставяне на ставите на краката на 90–90–90 ° (тазобедрено - коляно - глезенна става), опора под лактите на нивото на гърдите, привеждане на главата в централно положение (по средната линия).

Позицията на ръцете е оптимална само за хранене на бебета през първите месеци от живота, които все още не са в състояние самостоятелно да поддържат главата си и да седят..

5. Процедура за хранене

За храносмилането на храната, режимът, мястото на хранене и някои други фактори са важни. Правилният ред за хранене предполага максимално възможното участие на детето в процеса на хранене Тогава процесът на храносмилане е оптимален..

Когато използвате сонда или гастростомична сонда, редът на хранене зависи от състоянието на бебето. Ако държавата позволява, тогава редът се спазва изцяло с единствената разлика, че храната се въвежда по различен начин. С разрешение на лекаря може да се предложи малко количество храна (1-5 чаени лъжички) през устата, за да се поддържат органолептичните усещания и по-доброто производство на храносмилателни сокове и ензими.

Храненето на бебе с CP чрез залъгалка може да се счита за безобидно само до двегодишна възраст. При по-продължително използване на зърното рефлексите на новородените се забавят, монотонните продължителни итеративни (повтарящи се) движения имат инхибиращ ефект върху структурите на стъблото, пречат на образуването на произвол на кортикално ниво.

Процедура за хранене (Помощ за болногледач)

Трябва да храните детето на специално място в съответствие с предписания режим. Недопустимо е да използвате разсейващи фактори (телевизия, видео и др.), Докато се храните..

1. Предупредете детето (дори ако се смята, че не разбира адресираната реч), че е време за ядене, назовете предстоящото хранене (закуска, обяд, вечеря), кажете какво ще яде, защо е необходимо (с намален апетит).

2. Преди хранене детето трябва да си измие ръцете, ако се очаква поне минимален контакт с храна и прибори за хранене..

3. Преместете бебето на специално място за хранене, дайте правилната седнала или легнала позиция.

4. Препоръчително е да използвате индивидуален набор от ястия с детска тематика, ако детето се храни изцяло или частично през устата.

5. Ако състоянието на детето позволява, когато се храни през устата, трябва да използвате ръката на детето (пасивна, пасивно-активна, активна): това е важен фактор за развитието.

6. Активно одобрявайте количеството изядена храна, насърчавайте и се интересувайте от храната.

7. След хранене избършете лицето, ръцете на детето, ако е необходимо, сменете дрехите или спалното бельо, извадете съдовете, подредете нещата.

8. След хранене поддържайте седнало или легнало положение в продължение на 40 минути, за да намалите вероятността от рефлукс и аспирация. По това време като награда можете да използвате гледането на спокойни, по-добре познати телевизионни програми.

Когато се храни през сонда или гастростома, без възможност за вертикализация, детето е в легнало положение. От ритуалите точки 1, 6, 8 остават задължителни.

План за преглед на пациент с дисфагия

1. Събиране на оплаквания и анамнестични данни със задължително изясняване на информация за условията за възникване на дисфагия, включително консистенцията на храната

Клиничният преглед на пациента включва оценка на преглъщането, като се използва стандартизирана скринингова скала, за да се определи как да се храни безопасно и да се избегнат описаните по-горе усложнения (вж. Приложение 7). Прегледът се извършва от медицинските сестри.

Рискът от аспирация се счита за висок, ако са налице две или повече от следните. Ниска - ако присъства само една функция. Ако няма нито един от горните признаци, няма риск от аспирация.

Признаци на риск от аспирация:

• дизартрия (преди започване на теста);

• дисфония (преди започване на теста);

• необичайна кашлица (преди започване на теста);

• слаб или отсъстващ рефлекс на гърлото (проверен преди теста);

• кашляне веднага след поглъщане на вода;

• смяна на гласа (в рамките на първата минута след поглъщане на вода, те молят, ако е възможно, да кажат "ahhh").

Също така в амбулаторната практика, въпросникът на международно ниво EDACS (система за класификация на възможностите за ядене и пиене) може да се използва за оценка на уменията за хранене и пиене. Мащабът и алгоритъмът са разработени от Националната фондация за здравна система към Департамент окръг Съсекс (Великобритания) За съжаление притежателят на авторските права все още не е получил разрешение да публикува въпросника на руски език, но информацията за скалата е достъпна на английски език (Вижте: www.EDACS.org, http://www.sussexcommunity.nhs.uk/downloads/get-involved /research/chailey-research/edacs/edacs-guidelines-translation.pdf (дата на достъп: 1.08.2017).

Въпросникът е проектиран като алгоритъм за определяне на способността на пациента да пие и яде (включително отхапване и дъвчене на твърда храна, поглъщане на храна и течност) без риск от аспирация. В зависимост от количеството и качеството на ограниченията, нивото се определя по скала - от I, която в храната и напитките не се различава от обичайните им връстници - до V, за която е възможно само хранене в сонда. С повишаване на нивото, рискът от усложнения от перорално хранене (аспирация, загуба на тегло) се увеличава.

Започвайки от ниво II, лекарят трябва да прецени придружаващата клинична картина:

1) наличие на чести (евентуално аспирационен характер) бронхит и пневмония;

2) отрицателна динамика на теглото;

3) детето може да яде достатъчно количество храна;

4) продължителността на съществуващите промени (по време на остро заболяване, в продължение на няколко месеца).

Ако няма риск от аспирация, се решава въпросът за метода на хранителната подкрепа.

2. Тест за оценка на преглъщането

Ако съществува риск от аспирация, тогава се извършва тест за поглъщане с продукти с различна плътност и обем (последователно) 5, 10 и 20 ml:

• консистенцията на "нектар" (плътно желе, мед, гъста заквасена сметана, тоест тази, която бавно изтича от лъжицата). Ако преглъщането е нарушено на този етап, трябва да преминете към тест за пудинг;

• течна консистенция (вода, сок, чай, кафе). Ако преглъщането е нарушено на този етап, трябва да преминете към тест за пудинг;

• консистенция "пудинг" (пудинг, гъсто кисело мляко).

Тестът се провежда от специалист по преглъщане - логопед.

Индикатори за преглъщане на дисфункция (един критерий е достатъчен):

Ако се открие дисфункция при преглъщане, в бъдеще, ако е възможно, се провежда инструментално проучване, което се оценява на две скали: според скалата за оценка на аспирацията в съответствие с критериите на Розенбек (приложение 8) и Федералната ендоскопска скала за оценка на тежестта на дисфагия (приложение 9).

3. Инструментални изследвания с дисфункция на преглъщането

Фиброларинготрахеоскопия

Това е най-информативният метод за оценка на динамиката на нарушенията на преглъщането. Тя ви позволява да оцените положението на епиглотиса и обхвата на неговите движения при преглъщане, чувствителността на ларингофарингеалната лигавица и да визуализирате потока на слюнка в трахеята. Фиброскопията позволява да се оцени подвижността на гласовите гънки по време на дишане и опит за фонация, да се оцени обема на движение на аритеноидния хрущял, качеството на затваряне на глотиса по време на преглъщане, да се открие наличие на оток и възпалителни промени в лигавицата на ларинкса, да се изследва лигавичното пространство и да се оцени проходимостта на трахеята.

Недостатъци на метода: аспирацията може да се види само преди и след поглъщане (по време на преглъщане - "бяло петно").

Езофагоскопия

Методът позволява да се определи наличието на спазъм на хранопровода, механична пречка за преминаване на болуса през хранопровода, да се проведе биопсия за цитологично изследване на материала на ранен етап.

Рентгеново изследване

С негова помощ е възможно да се оцени състоянието на белите дробове, стомаха и хранопровода. Рентгеновото изследване на гръдния кош ви позволява да оцените състоянието на белите дробове (наличие на ателектаза на долния лоб на десния бял дроб и др.), Медиастинума (ниво на течността и др.), Стомаха (отсъствие на газово мехурче). Особено информативно е рентгеновото изследване на хранопровода с поглъщане на барий (извършено през първите 48 часа след поглъщане). Асиметричното стесняване на лумена на хранопровода с неправилни контури предполага наличието на тумор, а симетричното, равномерно стесняване - дифузен спазъм на хранопровода.

Видеофлуороскопия

Това проучване остава златният стандарт за диагностика на дисфагия и съответствие на болусната консистенция. Това е динамична флуороскопска оценка на оралния, орален трансфер, фарингеалния и частично езофагеален (езофагеален) стадий на преглъщане. Аспирацията може да бъде открита преди, по време и след поглъщане, ви позволява да определите локализацията на дисфагия, възможна причина (наличие на мускулен спазъм на хранопровода).

Недостатъци на метода:

• гласовите струни не се виждат директно;

• нуждаете се от рентгенова зала и известна степен на мобилност на пациента;

• не се вижда секрет;

• ограничена информация за сензорния компонент.

Поради използването на радиоактивни изотопи, изследването се извършва след рентгеновата снимка, но с почивка от поне 12 часа. Това време е достатъчно за прочистване на хранопровода от барий..

Оценка на хранителния статус

1. Оценка на физическото развитие

За да се разбере дали детето се нуждае от хранителна корекция, какъв е оптималният алгоритъм на хранителната подкрепа, е необходимо да се оцени хармонията на неговото развитие и, ако е необходимо, съотношението на мазнините и мускулната маса.

Как мога да направя това?

Вариант 1. Според центилни таблици за деца от 1 до 7 години

За съжаление, в Русия няма специални центилни таблици за деца с процесор. Въпреки това, фокусирайки се върху таблиците на СЗО за деца с LC и чуждестранни публикации, можем да заключим, че е необходимо да се направи корекция за заболяването и да се разбере, че изоставането на тези деца във физическото развитие при липса на компетентна корекция неизбежно напредва с възрастта и пряко зависи от нивото на GMF и тежест на спастичност.

За да разберете дали е необходима хранителна корекция на детето, трябва:

1) оценява физическото развитие на детето;

2) определят потреблението на енергия;

3) идентифициране и изчисляване на основни хранителни вещества.

GMF 1: леки отклонения надолу от средното (50 centiles) и дъното (10 centiles) тегло. С малко (около 1 kg) отклонение на горната (90 centiles) в посока на увеличаване, растежът е равномерно леко отклонен в посока на намаляване.

GMF 2: 50 тентила при тегло при деца с тази CP група приблизително съответстват на 10 здрави центила; 50 centiles на височина - малко под 10-centile индикатор за здрави деца.

GMF 3: 50 тентила по тегло, приблизително равни на 3 центи при здрави деца; 50 ст. По височина - по-малко от 3 ст. Здрави деца.

GMF 4: 50 centiles тегло приблизително 1 kg под 3 centiles при здрави деца; 50 centiles на височина - 3-4 kg по-малко от 3 centiles на здрави деца.

GMF 5: растежът на височина и тегло се забавя от първите месеци от живота, а от двегодишна възраст теглото расте 2 пъти по-бавно от растежа. Следователно темпът на масов прираст до 7 години е с 2 единици по-малък от този на здравите деца. В цифри това изглежда така: 10-, 50-, 90-центилен индекс на растеж на масата е намален с 2 единици; намаляването на скоростта на растеж се увеличава от 1 година на 7 години от 7 на 18 см от разликата, съответно в сравнение с показателите на здрави деца; тегло от 1 до 7 години - от 2 до 6 кг.

Вариант 2. Изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ) при деца над 7 години

Изчисляването на индекса на телесна маса (Quetelet II) е най-информативното за оценка на хранителния статус на деца над 7 години. Изчислено по формулата:

ИТМ = тегло (кг): височина (м) 2 (на квадрат)

Резултатът се оценява по следния начин:

ИТМ = 16 или по-малко - изразен дефицит на тегло;

ИТМ = 16-18 - недостатъчно (дефицитно) телесно тегло;

ИТМ = 18-25 - нормата;

ИТМ = 25-30 - наднормено тегло (преди затлъстяване);

ИТМ = 30–35 - затлъстяване от първа степен;

ИТМ = 35–40 - затлъстяване от втора степен;

ИТМ = 40 или повече - затлъстяване от трета степен (болезнено).

ИТМ норма за деца с LC според GMF групи:

Пример:

Момиче на 1,5 години, процесор. Височина 74 см, тегло 5600 g

Заключение: ИТМ от девет показва изразено поднормено тегло. Въз основа на таблицата за растеж на центили (растеж под 10 центила) може да се заключи, че има хроничен хранителен дефицит.

Оценката на индекса на телесна маса или таблица с центил е достатъчна, за да се разбере необходимостта от предписване на допълнително терапевтично хранене. Можете обаче да използвате по-точни методи за оценка..

Вариант 3. Лабораторни методи за определяне на прогнозния индекс на недохранване

В динамика се оценяват показателят на кръвен албумин, абсолютният брой лимфоцити, дебелината на кожната гънка над трицепса (SCHT), обиколката на рамото (OP) (Обиколката на раменете не е важен показател поотделно, тъй като в допълнение към мускулната маса, тя включва дебелината на костите и нервно-съдовия сноп, което влияе на интерпретацията на резултатите. В някои таблици се въвежда корекция за дебелината на раменната кост (10 cm2 за мъжете и 6,5 cm2 за жените). За децата обаче тази корекция не е значима: те трябва да направят допълнителни корекции за възрастта. Има формули за изчисляване на показателя обиколка на мускулите на раменете (BMP) - този показател характеризира състоянието на мускулната маса (соматичен протеинов пул):

OMP (cm) = OP (cm) - 0,314 x KZhST (mm).

Тази формула обаче също не може да се използва при деца с LC, тъй като мускулната атрофия увеличава относителното съдържание на вода, мазнини и колаген. Следователно при детренирани и изтощени пациенти изчислението, използващо тази формула, дава надценен резултат.)

Калиперът измерва кожната и мастната гънка в областта на трицепса на неработещата ръка. Получената стойност се счита за интегрален показател за състоянието на мастните депа в организма (вж. Приложение 6). Измервателна лента измерва обиколката на рамото в областта на същия трицепс.

Измерване на дебелината на кожната гънка

1. Намерете желания участък на ръката (средна точка между акромиалния процес на лопатката и олекранона на лакътната кост). Ръката на пациента виси свободно.

2. Издърпайте кожата с подкожна мастна тъкан, като притиснете тъканта между палеца и показалеца.

3. Нанесете калипер на 1 см дистално върху пръстите в средата на разстоянието между основата и горната част на кожната гънка..

4. По време на измерването кожата не се освобождава.

5. След 2–3 s измерете дебелината на гънката с точност до 0,5 mm.

6. Повторете измерванията до три пъти, така че резултатите да не се различават с повече от 1,0 mm, и след това определете средната стойност.

Измерване на обиколката на рамото

1. Поставете измервателната лента хоризонтално. Тя трябва да покрива ръката, да докосва кожата, но да не изстисква подлежащата тъкан.

2. Измерванията трябва да се извършват три пъти с точност до 1 mm, както при измерване на дебелината на кожната гънка.

Получените показатели се сравняват със стандартните и определят степента на недохранване..

Лабораторни кръвни изследвания

Нивата на кръвен албумин отразяват дългосрочния дефицит на протеини в диетата. С този дефицит на протеин трансферинът бързо се намалява. Чрез абсолютното съдържание на лимфоцити е възможно да се оцени силата на имунната система и недостатъчният прием на протеин (при липсата му ДНК се блокира в тъкани с висока репликация, по-специално костния мозък).

Използвайки данните, получени по време на калифометрия, измерване на обиколката на раменете и лабораторни изследвания, е възможно да се изчисли прогнозният индекс на хипотрофия (PIG) ​​и в резултат на това рискът от усложнения:

ПРАС (%) = 140-1,5 (A) - 1 (OP) - 0,5 (KZHST) - 20 (L)

A - кръвен албумин, g / l;

OP - обиколка на раменете, см;

КЖСТ - дебелина на гънките над трицепса, mm;

L - абсолютен брой лимфоцити, хиляди / μl.

Оценка:

20-30% - недохранване I степен (минимален риск от усложнения);

30-50% - недохранване степен II (среден риск);

> 50% - недохранване степен III (висок риск).

При липса на шублер PIG може да се определи по формулата:

PIG (%) = 100-1,5 (A) - 1 (OP),

с други оценителни коефициенти.

Оценка:

21–30% - недохранване I степен (минимален риск);

31–40% - хипотрофия степен II (среден риск);

> 40% - недохранване степен III (висок риск).

2. Определяне на енергийните разходи и основните хранителни вещества

За да се изчисли дозата за хранителна подкрепа на децата, е необходимо да се определи тяхната консумация на енергия. Има няколко начина да направите това..

Вариант 1. Инструментални методи

1. Непряката калориметрия е най-точният метод за определяне на количеството калории, протеини, мазнини и въглехидрати, изисквано от пациента въз основа на анализа на издишания въздух. Индиректната калориметрия се извършва с метаболограф с купол или маска за пациенти със спонтанно дишане. Изследването се извършва в покой с пасивни и активни натоварвания.

2. Измерване на биоимпеданс - метод, основан на измерване на биоелектричното съпротивление на тъканите с анализатор на биоимпеданс. С негова помощ се извършва интегрална оценка на телесния състав по трикомпонентен модел: 1) анализ на мастната маса, чистата маса и общото съдържание на телесни течности, ИТМ; 2) основен метаболизъм (kcal); 3) съотношението на натриеви и калиеви йони в организма. (Английска постна телесна маса - извънклетъчна маса (съединителна тъкан, извънклетъчна течност) и активна клетъчна маса (мускулни и органни клетки, нервни клетки).

Вариант 2. По формули

Скоростта на основния метаболизъм може да се изчисли индивидуално, като се използват формулите, предложени от СЗО:

Основни метаболитни формули (EOO)

М - телесно тегло, кг.

Действително потребление на енергия (EDF)

EDF = EOO x FA x FS x TF x DMT.

FA - коефициент на активност: почивка в леглото - 1,3; режим на отделение - 1,5; общ режим - 1.7.

TF - телесна температура: 38-1,1; 39-1,2; 40-1,3; 41-1.4.

DMT (дефицит на телесно тегло): 10–20% - 1,1; 20-30% - 1,2; повече от 30% - 1.3.

PS (стрес фактор): отсъства - 1,0; леки операции - 1,2; големи операции - 1,3; перитонит - 1,4; сепсис - 1,5; тежки наранявания - 1,8; сътресение - 1.9; изгаря до 20% -1,5; изгаряния 20-40% - 2,0; повече от 40% - 2.5.

Дадените коефициенти не се задават веднъж завинаги, те постоянно се ревизират от специалисти. Така че, често на практика диетолозите препоръчват да се добавят 20-30% от получената калорична стойност към получената EFR, предвид по-високата консумация на енергия при деца със спастични и хиперкинетични форми на CP.

Вариант 3. Статистически метод

Според непубликувани данни от един от московските изследователски институти, които редовно провеждат индиректна калориметрия за деца с тежка CP, тези деца са показали повишен енергиен разход независимо от неговата форма: 70–80 kcal / kg (при средно 18 kcal / kg).

Важно! За най-тежко болните деца приемът на храна сам по себе си е значителна физическа активност, освен ако не се използват алтернативни начини на приложение на храната. Това също трябва да се вземе предвид при изчисляване на необходимото съдържание на калории (емпирично).

Според общото мнение на специалисти, занимаващи се с хранителни проблеми на деца със спастични и хиперкинетични форми на ХП, корекцията на хранителния статус на такива пациенти е почти неразрешима задача без използването на алтернативни методи за приложение на храна (т.е. хранене през сонда или гастростомична сонда).

Без това на децата не може да се дава необходимото количество храна. При спастичност и хиперкинеза тялото не е в състояние да възприеме и усвои необходимото (значително увеличено!) В такива случаи количеството висококалорична храна, включително ентерално хранене.

3. Изчисляване на основните хранителни вещества

Когато коригира храненето, лекарят винаги трябва да помни опасността от надвишаване на нормата за основните хранителни вещества и да ги изчислява..

1. Излишъкът от протеини може да доведе до азотемия и чернодробна дисфункция.

2. Излишъкът от мазнини може да доведе до недостиг на кислород поради голяма нужда от кислород и имуносупресия.

3. Излишъкът от въглехидрати може да доведе до чернодробна стеатоза, електролитни нарушения, хипергликемия, осмотична диария.

Изчисляване на основните хранителни вещества за ентерално хранене:

Протеини (g / ден) = EDF x 0,15: 4 (но не повече от 2-2,5 g / kg) (приблизително 1 g / kg / ден).

Мазнини (g / ден) = EDF x 0,3: 9 (приблизително 1 g / kg / ден).

Въглехидрати (g / ден) = EDF x 0,55: 4 (приблизително 4 g / kg / ден).

Обичайното съотношение е 1: 1: 4, което може да варира в зависимост от възрастта, физическата активност и т.н..

Възможно е да се изчисли храненето за необходимото количество протеин, когато не може да се достигне необходимото съдържание на калории. Изчисляването се извършва, докато се следи съдържанието на азот в кръвта, за да се избегне излишният прием на протеин.

Изчисляване на храненето, избор на медицинска смес

1. Анализ на резултатите

За да се изчисли какъв вид хранителна подкрепа се нуждае от детето, е необходимо да се сравнят получените резултати (изчислено количество калории, протеини, мазнини, въглехидрати) с реално получените. За да направите това, трябва да вземете данни от хранителния дневник (вж. Приложение 7) за 1 ден (или средно за 3 дни) и да изчислите разликата между приема на детето и необходимите калории, протеини, мазнини и въглехидрати. Тази разлика ще бъде в количеството и състава на хранителната подкрепа (калории, протеини, мазнини, въглехидрати). За удобство при изчисляване на броя на калориите от хранителния дневник можете да използвате един от онлайн калкулаторите на калории в Интернет.

2. Определяне на максимално възможното количество храна

Като се има предвид честото изоставане във физическото развитие на децата с ХП, ще бъде по-точно да се фокусираме не върху възрастта, а върху растежа на детето.

3. Определяне на количеството храна на хранене

Вариант 1. Въз основа на осреднени стойности

Ежедневното количество (при липса на други индикации за състоянието на стомашно-чревния тракт) се разпределя между отделните хранения относително равномерно: 350-400 g и 400-500 g, според възрастта на децата.

Вариант 2. Оценка на функционалното състояние на стомашно-чревния тракт

Ако предписаният физиологичен обем на правилно подбрана терапевтична храна с подходяща консистенция и температура, въведена постепенно (за 2-4 седмици) и бавно (за 20-30 минути), не се усвоява от детето (възникват регургитация, повръщане, подуване на корема и други проблеми), е необходимо да се направи оценка състоянието на стомашно-чревния тракт, ако това не е направено предварително. Педиатърът провежда стандартни прегледи и предписва консултация с гастроентеролог. Превантивно, обемът на храната се намалява с едно хранене, храната се прилага частично, често по 50–150 ml, в зависимост от поносимостта. Ако изследването покаже необходимостта от лечение, се извършва медикаментозно и понякога хирургично лечение.

Пример: при дългосрочна неефективна медикаментозна терапия за ГЕР, фундопластиката е ефективен метод, с помощта на който е възможно надеждно да се избегне връщането на храната в хранопровода.

4. Изборът на медицинска смес

Ако не е възможно да се въведе необходимото количество калории и хранителни вещества с обща или диетична таблица, на детето се предписва ентерална смес.

Стандартът за качество на съвременната ентерална смес включва:

• достатъчна калорийна плътност (не по-малко от 1 kcal / ml);

• въглехидратен компонент без лактоза или ниско лактоза;

• нисък вискозитет за постоянно въвеждане;

• липса на опасно стимулиране на чревната подвижност сред страничните реакции;

• информация за генетична модификация при използване на соеви протеини;

• ясно посочване на мястото на производство.

Какви протеинови компоненти са включени в съвременните смеси за ентерално хранене?

1) непокътнати или цели протеини: казеин, суроватка, соя и др. (Полимерни смеси);

2) хидролизиран протеин - пептиди. Пептидите съдържат от 2 до 99 аминокиселини (олигомерни, полуелементни или хидролизирани смеси);

3) свободни аминокиселини (елементарни смеси).

Принципи на предписване на лекарствени смеси

Методи за приложение на смес за ентерално хранене:

• пиене - независим орален прием на течна храна изцяло или частично;

• сонда (чрез назогастрални, назоеюнални сонди);

• през гастростомна тръба, йеюностомия.

Възможни нежелани реакции към ентералното хранене:

Най-честите причини за нежелани реакции:

• неправилно поставяне на сондата;

• твърде висок процент на въвеждане на сместа;

• избор на концентрация и вид смес, без да се отчита функционалното състояние на стомашно-чревния тракт.

Профилактика на странични ефекти:

• инжектираната смес трябва да е със стайна температура за перорално приложение и да се затопли до 37 ° - когато се въвежда в епруветка или гастростомична епруветка;

• независимо от начина на приложение (през устата, през тръбата или през гастрома), сместа трябва да се инжектира бавно, с приблизителна скорост от 100 ml за 10-15 минути.

5. Основни принципи на въвеждането на лекарствени смеси

I. При хипотрофия (хранителен дефицит) от I степен се въвежда специализирана смес с добра поносимост за една седмица.

II. С хипотрофия от II степен, диетичната корекция се разделя на три периода:

1) адаптивно - определяне на хранителна поносимост. Проверява се преносимостта на избраната смес, при необходимост се заменя;

2) репарация (междинна). Количеството храна постепенно (в рамките на една седмица) се увеличава. През този период е препоръчително да се предписват ензимни препарати и средства, които имат положителен ефект върху метаболитните процеси (Репарации - постепенно увеличаване на количеството храна);

3) периодът на засилено хранене (според изчислението). Детето получава изчисления обем в комбинация с лекарства, които подобряват храносмилането и усвояването на храната.

III. При недохранване III степен, период на стационарно лечение с интензивна терапия, често се налага използването на парентерално хранене.

1. Период на адаптация. Ентералното хранене, ако е възможно, се прилага най-добре през сонда или гастростомия, като се използва бавно и продължително инфузионна помпа. Продължителността на този период варира от няколко дни до няколко седмици, в зависимост от тежестта на нарушенията на хранителната поносимост (анорексия, повръщане, диария). Постепенно те преминават към порционно въвеждане на хранителната смес: 10 пъти, след това 7-8 пъти на ден със запазване и равномерно разпределение на постигнатия обем. За тази цел можете първоначално да оставяте постоянна инфузия през нощта, докато храната с калории не надвишава 75% от дневния прием..

2. Периодът на възстановяване продължава 2–4 седмици. Препоръчва се заместителна ензимна терапия с панкреатични препарати и биологични препарати. Анаболните агенти се използват с повишено внимание, тъй като когато се използват в условия на хранителен дефицит, са възможни дълбоки нарушения в протеина и други видове метаболизъм, както и инхибиране на париеталните ензими за храносмилане. Показано е използването на витаминна терапия със стимулираща и заместваща цел. От този период започва лечението на съпътстващи заболявания: рахит, желязодефицитна анемия.

3. Периодът на повишено хранене продължава от 6 седмици.

При хипотрофия основният показател за адекватност на диетичната терапия е наддаването на тегло. Увеличението с над 10 g / kg на ден се счита за оптимално, средно - 5-10 g и ниско - по-малко от 5 g / kg на ден.

IV. В случай на евтрофия, лечебната смес се инжектира със заместваща или коригираща хранителните вещества цел с добра поносимост с постепенно увеличаване на обема за 1 седмица.

V. В случай на хипертрофия с излишна мускулна маса, хранителната смес се въвежда с заместваща или коригираща хранителните вещества цел.

Проучванията показват, че когато децата с недохранване се прехвърлят на ентерално хранене, телесното тегло се увеличава главно поради отлагането на мазнини, тъй като възстановяването на мускулната тъкан без активна работа на крайниците е невъзможно. По този начин, при липса на значително натоварване на мускулите поради спастичност и хиперкинеза, медицинското хранене трябва да се комбинира с рехабилитационни упражнения, ежедневно дозирани натоварвания..

Необходими допълнения

Укрепване на храната

При деца с ХП съпътстващ проблем, утежняващ състоянието, е изразен дефицит на някои микроелементи и витамини. Причините са липсата на приема им с храна или нарушената абсорбция в храносмилателния тракт, липсата на движение, ходене, прием на различни лекарства, включително антиконвулсанти. Известно е, че остеопорозата и нарушеният растеж на зъбите са свързани с липса на калций, фосфор и витамин D; с липса на желязо, фолиева киселина - анемия; йод - хипотиреоидизъм и др..

Ако клиничната картина е налице, педиатърът предписва подходящо лечение.

Понякога дефицитът на такива значими елементи като цинк, магнезий, селен и др. Остава недиагностициран поради изтрити симптоми. Педиатърът може да бъде подпомогнат, като анализира косата на пациента за микроелементи. За разлика от кръвния тест, той открива хронични дефицити на микроелементи. С навременна корекция могат да се избегнат много усложнения.

Дневен обем вода

Мозъкът е 60–95% вода. Много части от мозъка получават по-голямата част от енергията си от водата, която действа като превозно средство. Недостатъчният прием на вода води до „набръчкване“ на невроните, забавяне на биохимичните процеси на клетъчната комуникация. Дори лека дехидратация (1-2%) води до значително намаляване на когнитивните функции. Трябва също да се има предвид, че водата участва в провеждането на нервните импулси към различни части на тялото по невронната мрежа. Дисфагията обикновено е придружена от де- или хипохидратация в една или друга степен. Поради това трябва да се обърне специално внимание на адекватната хидратация на пациентите..

Нуждите на децата от вода се определят от възрастта и телесното тегло. В момента в Русия няма единни препоръки относно нормите за консумация на вода от деца.

Най-простата формула за изчисляване се изчислява от телесното тегло на детето (за деца над една година):

дневен обем вода = 30 ml / kg / ден.

По този начин, приблизителен алгоритъм за управление на пациентите в зависимост от ИТМ след оценка на акта на преглъщане и избор на безопасен метод за въвеждане на храна може да бъде представен по следния начин (вижте диаграмата по-долу).

Процесът на хранене като социализация на детето

Процесът на хранене, независимо от начина на приложение на храната, е много важен момент в живота на семейството..

По време на храненето има взаимодействие между детето и грижовния роднина: даване и получаване, физически и емоционален контакт, понякога единствен през деня поради натовареността на болногледача. Осъзнавайки това, можете да използвате храненето, за да изразите любовта си към бебето, както и към неговата социализация и развитие..

На детето трябва да се даде възможност да участва в избора на храна, в храненето (например, използвайки ръката на детето с лъжица, поставена в нея, за да донесе храна до устата), да усеща консистенцията, температурата на храната не само в устата, но и тактилно. Необходимо е да се говори с детето, да се успокои и насърчи, да се създаде атмосфера на спокойствие и доброжелателност, което е толкова важно за изграждане на доверие между детето и близките му и за добро усвояване на храната. При липса на контакт, храненето може да стане трудно, неефективно (тъй като получената храна ще бъде слабо усвоена, или нейният обем ще бъде недостатъчен, или рискът от аспирация се увеличава) и дори невъзможен поради отказа на детето.

Алгоритъм на педиатричното управление на пациент с церебрална парализа по хранителни въпроси

Александра Евгениевна Коршикова-Морозова, педиатър, палиативен лекар на полевата служба за деца в Марта-Мариинския медицински център "Милосърдие" (Москва)